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武鸣区大力推进城乡居民基本医疗保险整合工作

  • 发布日期:2017年11月06日 15:38:22
  • 发布人:南宁市武鸣区人力资源和社会保障局
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我城区已基本完成整合工作,实现城乡居民基本医疗保险制度管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办管理的“八统一”。 从2016927日起,我城区逐步推进城乡医保制度整合工作。2016123日,城区原新农合经办机构职能、机构、编制、人员划转至城区社保局,并按照要求完成了固定资产、网络系统信息数据、档案资料的移交工作。目前正在就原新农合基金审计出现的问题进行整改。

2018年度武鸣区城乡居保签约任务数为608897人,截至201710月底,已签约人数410888,完成签约任务的67.48%。整合城乡居民医保制度实施后,惠民便捷体现在几个方面:

首先,参保缴费标准一致。2018年参加城乡居保的居民统一实行180/人·年的参保缴费标准,参保居民不再根据成年人、未成年人、新农合人员等不同的人员类型制定不同的缴费标准。消除了城乡居保待遇差别。

其次,参保缴费方式一致。参保缴费方式由原来的现金缴费变更为先签订三方协议,再由农村信用社进行代扣代缴的方式进行,参保居民不再往返于经办机构提交材料、缴纳保费,为参保居民提供了更为便利的服务。

第三,报销比例一致。城乡居民实现了直接结算医疗费,终结了城镇居民、新农合人员医保报销比例上的悬殊。此前,城镇居民医疗保险的报销比例为85%,新农合的报销比例根据不同等级的医院报销比例在1080%不等,整合后实现了原新农合人员的报销比例与城镇居民一样,毫无分别,体现了更为公平的报销原则。

第四,医保目录一致。整合后的医药目录将与原城镇居民医保药品目录趋同,目录内药品约3371种,比原新农合药品目录(2013种药品)1358种,农村居民纳入报销范围的药品和医疗服务项目将大幅增加,直接提高了医保待遇水平。

第五,实现了异地就医直接结算。目前我城区已有广西医科大学附属武鸣医院、武鸣区中医医院、武鸣区妇幼保健院3家医院纳入全国异地就医平台,实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算。

在城乡医保制度整合工作中我们取得了一定成效,同时也面临复杂的新情况、新问题。

首先,原新农合参合人员资料数据导入医保系统后,部分参保人员,由于信息资料不全,系统不完善等原因造成系统内的参保信息错误,给参保人员住院报销带来不便。

其次,8月17日零时,我城区城乡居民基本医疗保险信息系统正式上线启用,由于新上线的城乡居保信息系统不完善不稳定,导致院端直接报销结算及中心端的报销工作不顺畅。系统上部分项目匹配较混乱,同一项目在不同医院的审批类别都不同,有甲类,乙类,甚至超类。有些项目新政策已经明确类别,但是系统匹配未能及时更正。

第三,按相关文件要求,门诊慢性病原则上只能选择一家医院作为定点医疗机构,但当部分参保人员患有两种以上疾病(如肺结核患者同时又患有高血压或糖尿病),同一家医院又不具备相关资质时患者只能选择两家不同的医院就医,部分诊疗费用无法报销。

第四,因社保与原新农合政策的差异,整合后部分病种从可报销变为不可报销,同时整合后相关政策对于某些情况并未能够提供比较明确的规定,例如:相关流产、先兆流产、保胎治疗政策培训时说明不可报销,但政策文件未明确规定等。以上情况也存在于定点医疗机构中,导致实际工作无据可依,增加解释工作的难度。

基于以上存在的问题,我城区提出以下几点建议:

1.加强医保信息系统建设,以2018年城乡居民医保参保缴费工作为契机,进一步完善参保人员信息资料。

2.加强修正系统项目的审批,及时更正错误的项目类别。同时研究开发功能完备的信息系统,保证工作效率。

3.建议出台门诊慢性病诊疗相关规定,使门诊慢性病人选择多家医院作为门慢病定点医疗机构,更好的服务于参保人员。

4.针对不好界定的病例,出台具体明确的政策规定或具体的审核办法明确界定报销条件、报销范围等。(蓝俏蕾)