南武政复〔2026〕37号

南宁市武鸣区人民政府

关于同意武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故结案的批复

城区应急管理局：

武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查组委托你局上报的《武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故结案的请示》（南武应急报〔2026〕13号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经研究，现批复如下：

一、同意武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查组的《武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查报告》对事故原因、性质的分析，以及对事故责任的认定，准予结案。

二、同意《武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查报告》提出的对事故发生单位和相关责任人的处理建议。

三、同意事故调查组关于《武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查报告》提出的事故防范措施及整改建议，请有关单位认真抓好落实，防止类似事故的发生。

附件：武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查报告

2026年6月15日

（此件删减发布）

武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤事故调查报告

2026年2月4日16时38分许，位于南宁市武鸣区大皇后林产品加工基地的南宁市武鸣区东森木业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失55.8万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（政府令第50号）和《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）的有关规定，南宁市武鸣区人民政府成立了由城区应急管理局、工信局、总工会、市公安局武鸣分局、南宁市伊岭工业发展管理委员会等单位组成的武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请城区纪委监委、检察院派员参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故的责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和工作改进建议。

经调查认定，武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故是一起因工人违规作业、现场安全管理不到位及企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

南宁市武鸣区东森木业有限公司（以下简称“东森木业公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2009年12月22日，统一社会信用代码：******************。法定代表人：曾**。住所：南宁市武鸣区木产品加工基地，营业期限：长期。经营范围：单板、胶合板加工销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。现有员工约**人。

（二）事故设备情况

发生事故的设备为东森木业公司木板过胶车间的3号双面涂胶机设备，机械编号：3号，生产日期：2020年7月18日，机械规格：420/150，总功率：5.5kw，总重量：1500kg，设计转速：1460r/min，东森木业公司于2021年购入使用。该涂胶机设备由机身主机、调胶机、控制开关系统、驱动电动机、胶辊等组成。用于单板双面涂胶。设备在运行过程中存在机器卷入、物体打击等机械伤害风险。

（三）涂胶机清洗作业流程及现场安全管理情况

1.标准作业流程：根据东森木业公司制定的《涂胶机安全操作规程》第11条规定：清理的时候要先停机，把机台上余留胶清理干净。清洗时严禁从前端进板处开机操作，必须全程到后端操作清洗，严禁在前端开机操作清洗。严禁直接用手拿布或其它物件来清洗，要使用专用的长条铲刀进行清洗，以防止夹伤手或损坏机台。

2.现场安全管理情况。2026年2月4日12时54分至15时41分，罗**、廖**、陆**等3人开始清理作业，此期间现场无管理人员。管理员李**、安全管理人员李**分别于15时41分15秒、16时05分40秒先后到达清洗现场指导、监督罗**、廖**、陆**清洗3号涂胶机工作，管理员李**于15时50分离开，16时08分41秒，罗**开机清洗事发涂胶机，现场的安全管理人员李**未制止工人违规开机清洗涂胶机的行为。在场的安全管理人员李**也于16时28分41秒离开现场。直至16时38分43秒事故发生时，现场处于无管理人员状态。

（四）用工与劳动关系情况

2025年12月，东森木业公司因年底订单增多、业务繁忙，由东森木业公司管理员李**联系罗**、廖**、陆**等3人到东森木业公司负责排板、过胶工作。3人与东森木业公司口头约定，未签订书面劳动合同，用工性质为临时工，工作职责为排板、过胶以及涂胶机的清洗，工资按计件（所做板量）计算，未签订书面劳动合同。2025年12月，罗**、廖**、陆**等3人正式在东森木业公司工作。

2026年2月11日，东森木业公司安排安全管理人员李**通过微信转账方式支付罗**、廖**、陆**等3人的工资。

东森木业公司与罗**、廖**、陆**虽未签订书面劳动合同，但3人与东森木业公司之间已形成事实劳动关系。

（五）事故发生经过

据现场监控视频记录，2026年2月4日事发经过如下：

11时57分许，罗**开电动车到达东森木业公司大门；12时25分，罗**进入事发车间；12时54分开始清理涂胶机顶部调胶平台的杂物；13时30分许，廖**、陆**到达涂胶机清理现场，3人一起用小铲子铲涂胶机上的胶和打扫涂胶机卫生；15时41分15秒，东森木业公司管理员李**到达清洗现场指导、监督罗**、廖**、陆**清洗事故设备，15时50分李**离开清洗现场。16时02分26秒，罗**拿两个桶去打水，16时08分15秒返回清洗现场。16时05分40秒，东森木业公司安全管理人员李**到达清洗现场指导、监督3人清洗涂胶机。16时08分41秒，罗**开机清洗事发涂胶机； 16时08分46秒在出料口（设备后端，下同）处用塑料袋蘸水擦洗机器，此时管理人员李**与李**在事发现场旁边的第三台涂胶机出料口位置交谈。16时14分01秒，罗**到进料口（设备前端，下同）一侧用编织袋蘸水擦洗机器，廖**、陆**在出料口一侧休息。16时15分35秒，安全管理人员李**回到清洗现场，此时罗**于开机状态下在进料口一侧用编织袋蘸水擦洗机器，直到16时17分，罗**回到出料口处开机状态下擦洗机器，此期间李**始终未制止罗**违规作业的行为。16时18分40秒，罗**到进料口关掉电源。16时28分41秒，管理人员李**离开清洗现场。16时32分42秒，罗**提两个桶再次去提水，16时36分45秒返回清洗现场，将一桶水放出料口一侧，另一桶水放进料口一侧，期间一同清洗的廖**、陆**于16时33分至34分分别先后离开现场。16时37分41秒，罗**再次打开事故设备，16时38分开始在出料口一侧擦洗机器胶辊，16时38分37秒，罗**提水桶到进料口一侧，16时38分40秒，站在进料口处右手拿编织袋开始擦洗机器胶辊。16时38分43秒，罗**右手不慎被卷入机器，其胸腹部被涂胶机胶辊挤压。

（六）事故现场勘验情况

事故发生地点为东森木业公司生产车间3号涂胶机处。该涂胶机长2米，宽1.5米，高1.5米，涂胶机进料口朝东北方向，出料口朝西南方向，进料口处有4根长32厘米，宽4厘米托板钢片，钢片之间宽30厘米，进料口左边张贴“安全操作”标志，左上方为控制开关，左下方为电动机；进料口右边张贴“严禁伸手”标志；涂胶机旁边铁棚处依次并排有4台涂胶机，进料口左侧旁边有4个装有过板胶水储罐。涂胶机进料口左右上方各有1个调节轮，涂胶机内共有4个胶辊（滚筒，下同），其中2个大胶辊长1.47米，直径60厘米，2个小胶辊长1.47米，直径30厘米。涂胶机上方为调胶平台，平台长6米，宽2.9米，高2.3米，平台上面为调胶机，下面有一胶水出料口，距离下方涂胶机胶辊30厘米。事发时罗**面朝机器，趴在胶辊上面，右手被卷入机器内及其胸腹部被挤压于涂胶机进料口右侧上下2个胶辊间隙处。进料口右侧下方有1个事发时罗**用于擦胶辊的编织袋，其长52厘米，宽37厘米。

（图 1）3 号涂胶机设备全貌

（图 2）3号涂胶机设备出料口位置

（图 3）3号涂胶机设备进料口位置

（图 4）3号涂胶机罗**(死者)被挤压位置及擦洗胶辊使用的编织袋

（七）事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者罗**，女，**岁，身份证号码：******************，广西南宁市武鸣区马头镇**村人。事故造成直接经济损失55.8万元。

二、事故应急救援处置情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，在事发现场旁边第一台涂胶机操作的工人陶**听到叫声立即跑去关停机器，并喊其他工人立即开展救援。东森木业公司管理员李**、安全管理员李**听到喊声立即赶到现场，李**及时拨打120急救电话，同时李**立刻组织工人用扳手拆除涂胶机螺丝，调高上下胶辊间隙及驾驶叉车抬起胶辊。16时54分40秒罗**被救出，随后120急救中心医护人员赶到现场进行抢救并将罗**送到广西医科大学附属武鸣医院医院抢救。2月4日18时许，罗**经广西医科大学附属武鸣医院抢救无效死亡。接报后，城区党委、政府高度重视，立即组织城区应急管理局、市公安局武鸣分局、伊岭工业委等单位相关人员赶赴事故现场组织开展应急处置和事故善后工作。本次事故信息上报及时、救援迅速、处置得当，未造成次生、衍生事故发生，没有迟报、瞒报情况。

（二）事故善后处理情况

2026年2月6日，南宁市伊岭工业发展管理委员会及时主动组织东森木业公司与罗**家属就死亡赔偿问题进行调解，当天双方达成赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

东森木业公司涂胶工罗**安全意识淡薄，违反涂胶机安全操作规程①，在开机状态下，直接用手拿编织袋擦洗涂胶机，导致右手不慎被卷入涂胶机胶辊间隙，其胸腹部被涂胶机胶辊挤压导致死亡，是事故发生的直接原因。 

（二）间接原因

1.东森木业公司。企业安全生产主体责任落实不到位，一是未建立健全并落实全员安全生产责任制②；二是未有效建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场安全管理不到位，没有督促从业人员严格执行涂胶机安全操作规程，未能及时发现并制止罗**违反涂胶机安全操作规程，在开机状态下，直接用手拿着编织袋擦洗涂胶机的行为③；三是安全教育培训不到位，东森木业公司提供的2025年新入职员工罗**、廖**、陆**等新入职员工的三级安全培训教育台账未如实记录培训情况，未记录培训学时，未有安全教育培训考试考核相关材料，且廖**、陆**在询问笔录中均确认，未在公司三级安全教育卡上签字，对员工安全生产教育和培训流于形式④ ，是事故发生的间接原因之一。

2.东森木业公司法定代表人曾**。未依法履行主要负责人安全生产管理职责，未有效建立健全并落实全员安全生产责任制；未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患⑤，是事故发生的间接原因之二。

3.东森木业公司安全管理人员李**。未依法履行安全生产管理职责，检查本单位安全生产工作不力，未能及时排查生产安全事故隐患；在安全生产管理过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为⑥，是事故发生的间接原因之三。

①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

③《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。…第二十五条第（五）项 生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列安全职责：…（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。…

④《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。《生产经营单位安全培训规定》(2006年1月17日国家安全监管总局令第3号公布，根据2013年8月29日国家安全监管总局令第63号第一次修正，根据2015年5月29日国家安全生产监管总局令第80号第二次修正) 第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： …（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起因工人违规作业、现场安全管理不到位及企业安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

四、事故相关单位、人员的责任认定和处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

罗**，东森木业公司生产车间排板、过胶工，违反涂胶机安全操作规程，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

东森木业公司，企业安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法给予罚款的行政处罚⑦。

（三）事故责任人员的处理建议

1.曾**。东森木业公司法定代表人，未按规定依法履行主要负责人安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法给予罚款的行政处罚⑧。

2.李**。东森木业公司安全管理人员，检查本单位安全生产工作不力，未能及时排查生产安全事故隐患；在安全生产管理过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议由南宁市武鸣区应急管理局依法给予罚款的行政处罚⑨。

⑦《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： (一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。…

⑧《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年度年收入的百分之四十的罚款；…

⑨《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施

（一）东森木业公司要深刻吸取事故教训，举一反三，深入开展对全体员工开展警示教育活动，做到警钟长鸣；要针对本次事故暴露的问题，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格落实全员安全生产责任制和各项安全生产管理制度；建立健全并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；制定完善并严格实施安全操作规程；加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；深入开展隐患排查治理，加强对机械设备检修、维护、清洗等危险作业、操作规程落实情况检查和强化作业现场安全管理，坚决杜绝违章操作及强令冒险作业行为，做到及时发现事故隐患并消除在萌芽状态，杜绝类似事故再次发生。

（二）南宁市伊岭工业发展管理委员会要深刻吸取此次事故教训，举一反三，严格按照“属地管理”和“三管三必须”要求，强化日常安全监管，抓实抓细安全生产工作，加大对企业安全检查力度，督促辖区范围内企业严格落实安全生产主体责任，督促企业主要负责人切实履行安全生产管理职责，督促企业加强安全生产教育培训和强化安全风险防控、隐患排查治理及现场安全管理，严防各类安全事故发生。

武鸣大皇后林产品加工基地南宁市武鸣区东森木业有限公司“2·4”一般机械伤害事故调查组

2026年5月21日

南宁市武鸣区人民政府办公室                   2026年6月15日印发